患者情報の中で、入院から受け持ちまでの経緯を記録として書くことがあると思います。
そのときの書き方のコツを書いておきます。
※学校や実習先の病院によって書き方などは変わってきます。
入院から受け持ちまでの経過
まず最初に、入院したときの情報をなるべく細かく書きます。
例）○月○日 10:10 杖歩行にて201号室に入院。入院時のバイタルサインはT= ○○℃ P=80回/分 R=19回/分 BP=130/90mmHg
歩行時に軽度のふらつきが見られ軽介助にて入室。
※他にも現病や現在の状態にかかわりのある項目は記載する
その後は経過や入院している期間などにもよるが、現在の病状と関係がある項目について変化が見られた部分を記載していく。
例）排泄方法は入院当初はポータブルトイレにて行っていたが、○月○日に転倒し、その後はオムツ全介助となる。
また、入院生活するうえで介助が必要なのか必要でないのか、バイタルの動きや、疼痛についてなども病状に関係がある項目であれば記載する。
※注意点として、経時記録にならないように注意し、ヘンダーソンの14項目などに沿ったカテゴライズで書くと解りやすい。
行動目標の立て方
問題点の抽出までは、行動目標は自分視点の目標になるかと思います。※学校によって違うかも・・・
初日は、病棟の特徴を知るとか、カルテからの情報収集、コミュニケーションからの情報収集で問題ないと思います。
翌日からはどの様にして患者の情報を集めるかが大事になります。
疾患によって見る場所は変わってくると思うので事前に学習した疾患の観察ポイントなどから何を見ていくか抽出しましょう。
例）誤嚥性肺炎・・・食事状況、喀痰、血液検査データー（栄養状態）、栄養状態が悪い場合は浮腫の有無や褥瘡の形成の有無などと言うように的を絞り、褥瘡が無いかを観察するために全身清拭を行うなどの明確な理由をもって目標とすることが大事。
「全身清拭を行う事で、褥瘡好発部位の皮膚状態を観察する事ができる」
「コミュニケーションを通して入院生活に対するA氏の思いを知る事ができる」等
※指導者や先生によって好みがあるのでそこは合わせて修正 しましょう
問題点の抽出と看護計画
情報収集ができたら、患者の問題点がいくつか見えてきたと思います
例）食事量が少ない 仙骨部に発赤がある 体動が少ない 昼夜逆転 不穏行動 など複数候補に上げる
その中から、重要度が高い物かつ、実習期間内で達成する事ができそうな物を問題点としてあげる。とよい。
OP
日々経過を観察する必要のある項目で目標と関係があるものをあげる。
TP
教科書どおりではなく患者の性格や発言から個別性のあるものを計画する。
５W１Hを必ず書く。
例）嚥下反射誘発のために、昼食直前にアイスマッサージを行う。（毎日）
体位はベッド上セミファーラー位で行う。
手順は自分以外の人が見ても実行できるよう細かく書く。
また、苦痛の訴えや拒否が合った場合どうするかも書いておくと良い。
EP
患者自身や、家族に対し、行ってもらう必要があることがあれば書く。
退院後や退院に向けてのの指導などはここに記載
大まかにはこんな感じです。
そのうち各項目について追記するかも・・・