問題点の抽出
問題点はADLの維持・拡大、QOLの向上、基本的ニードの充足及び生命危機回避に視点を向け、その受け持ち患者様の状態、状況（急性期・回復期・慢性期・終末期や病棟の特性）を踏まえ、「実習期間でその問題点が看護の力で解決できる事」を考察し抽出する。
看護により、軽減・悪化防止・解決が図れる問題を挙げる。
問題の表現方法は以下の２点。
実際にある問題点について記載
●●●が出来ない
●●●がある
●●●している など
（例）自力での食事摂取 が出来ない。
ポータブルトイレで排泄している。
車椅子への移乗が出来ない。
臀部に発赤（褥瘡）がある。
側関節が拘縮している。 等
今後起こる可能性のある問題点について記載
●●の恐れがある
●●の可能性がある など
今後起こり得るリスクを予測して記載。
（例）臥床時間が長く褥瘡形成の可能性がある
歩行自負ら付きがあり、転倒の可能性がある など
問題とした理由の記載
設定した問題点に取り組む事で期待される事、また悪化が予防できるのか？その結果どうなるのかを書く。また、なぜこの問題が生じたかを明確に記載する。
看護目標の設定
入院生活に支障のないよう、無理の無い目標を設定する。
RUMBAの法則に則って設定する。
RUMBAの法則
- R（Real）・・・現実的な目標であること
- U（Understandable）・・・理解できる目標であること
- M（Measurable）・・・測定できる目標であること（視認できるもの）
- B（Behaviorable）・・・行動できる目標である事
- A（Achievable）・・・達成可能な目標である事
看護計画の立案
看護計画は目標設定後、看護支援方法を３つに大別する。
誰がその計画を読んでも同じように援助が出来るように詳細に記載し作成する。
観察項目 OP（observation plan）
観察する項目を記載する。問題点に対して観察したこと、及び継続して観察が必要である事を記載する。
援助項目 TP（therapy plan）
援助が必要な項目について記載する。
現在の援助でも問題点に必要なことであれば記載する。誰が見ても同じ援助が出来る様に具体的に記載する必要がある。
指導項目 EP（education plan）
指導、教育する項目。患者様、家族、周りの人に必要な知識、しなければならない説明などを記載。
看護支援内容の具体化
「5W1H」に則って具体的に計画を作成することにより、
「誰がその計画を読んでも、同様に支援が出来る」看護計画を作成する。
5W1H
- Who ･･･「 誰が」 患者様が、看護師が、一緒にするのか
- What ･･･「何を」 訓練を、測定を、
- Why ･･･「何故」 何故その看護援助を必要としているか
- When ･･･「いつ」 実施する時機、時間、タイミング
- Where ･･･「どこで」 ベッド上で、病室で、診察室にて、リハビリ室にて
- How ･･･「どのように」 手順、基本に沿った患者に合わせた方法
看護計画のナンバリング
記載の段落やナンバリングについては、病院や学校それぞれにある程度のルールがある。
看護計画を見やすく、整理する為にもナンバリングを付与して、段落などにまとめると見やすい。
TP
- ○○○○を測定。
- △△を測定。
- □□□を測定。
１）○○○○○○○○
２）○○○○○○○○
３）○○○○○○○○